轻松的退休后生活却被头晕、昏沉反复打扰,哪里出问题了? 近期,鼓楼医院江北国际医院神经内科开展首例重度颈动脉狭窄球囊扩张并支架植入手术,重塑狭窄动脉形态,显著恢复腔内血流,有效改善患者症状。 01
引 言 近期,鼓楼医院江北国际医院(江北院区)神经内科A82病区收治了一位年仅35岁却有脑梗死病史的女性患者。在历时两年多、辗转多家医院的诊疗过程中,一直未能明确患病原因。 忧心忡忡的小丽,担心脑梗死复发 小丽(化名)是一位30多岁的年轻女性。两年前,她出现了脑梗死,虽经多家医院详细检查,却并没有明确病因。也正是因为这样,小丽一直悬心度日。 近日,小丽再次频频出现头晕,赶紧来到了鼓楼医院江北国际医院神经内科就诊,入院后快速完成了头颅磁共振检查:幸运的是小丽脑血管检查结果显示正常,并没有新发脑梗死。 虽然小丽此次没有出现脑梗,但她还是和神经内科的医生说起了这两年艰辛的求医经历:她先后在多家医院就诊,甚至到了上海的医院检查,都没有明确原因。小丽不知道,为什么自己年纪轻轻会得一个“老年病”,还需要长期服用防治脑梗死的药物? 经颅多普勒(TCD)发泡试验来揭秘 面对小丽的疑问,鼓楼医院神经内科邱树卫副主任医师也想尽快找到答案。因为如果不能及时准确找到病因,也许会隐藏着更大的风险! 在反复翻阅小丽各项检查报告、重新梳理小丽各项病史资料后,邱主任发现小丽虽此前住院期间已经进行过很详尽的病因筛查,但却没有做过一个重要的项目:经颅多普勒(TCD)发泡试验。职业的敏感性让他意识到,经颅多普勒(TCD)发泡试验可能就是解开谜题的关键。这是一种有助于明确心脏结构是否存在异常的通道的检查,且敏感性高于心脏彩超。 邱树卫副主任医师立即与管床医生张佳慧联系安排进行发泡试验。第一步在患者安静状态下,TCD没有发现异常,第二步采用发泡试验,随即让患者深吸一口气憋住,显示器立马就显示出密集的栓子,高度提示患者心脏结果存在异常通道。小丽脑梗死的原因就要“揭秘”了。 罪魁祸首——卵圆孔未闭(PFO) 发泡试验显示小丽心脏存在异常通道,由此,神经内科医生又联系相关科室,再次完善经食道超声与右心声学造影,结果证实小丽存在一种先天性心脏疾病——“卵圆孔未闭”。至此,困惑小丽两年多的卒中病因终于揭开神秘面纱:“病变”在脑,但“病根”在心脏,那么小丽下一步诊疗就由心内科医生接力了。 不能忽视的要点 青年卒中 脑梗死,也叫缺血性脑卒中,是由于颅内、外动脉血流突然中断而引发的严重神经功能障碍,通常是由于脑动脉狭窄、闭塞或者心脏来源的栓子堵塞血管所导致,常见于中老年患者。一般将40岁以下人群发生卒中,称为青年卒中;青年卒中的病因类别有别于老年性的卒中患者,需要进行系统的、正规的筛查,才能有助于确认脑梗死的病因。 经颅多普勒(TCD)发泡试验 经颅多普勒发泡试验是一种有助于明确心脏结构是否存在异常的通道的检查,敏感性高于心脏彩超。这个检查创伤很小,只需要在胳膊上留置一根管径略粗的输液针和两个注射器即可完成。 鼓楼医院神经内科近两年来已经用这项技术为诸多患者开展病因筛查,包括不明卒中、偏头痛、头晕患者的病因筛查等。 卵圆孔未闭(PFO) 卵圆孔未闭(PFO)是指心脏上存在的小裂隙,在某些特殊情况下,比如咳嗽、用力憋气,若静脉系统或心腔内存在血栓,即可通过未闭合的卵圆孔跑到脑内,引发脑梗死。研究表明,近50%原因不明的脑卒中是由于卵圆孔未闭所导致。因此,对于青年卒中患者,系统、标准化的病因筛查有助于发现病因,从而接受最根本的预防与治疗。 本文发表在南京鼓楼医院江北分院公众号,作者:邱树卫。 https://mp.weixin.qq.com/s/rnLvlhDzajIH9Dx7g2vppQ
颈动脉狭窄最主要病因为动脉粥样硬化,约占90%以上。此外,还有大动脉炎、外伤和放射性损伤等少见原因。不同病因所致的颈动脉狭窄在临床表现、诊断方法、治疗以及与脑卒中的关系等方面均有很大的差异。动脉粥样硬化所致的颈动脉狭窄,尤其是颈总动脉分叉处的病变与缺血性脑卒中有着直接的关系,对其进行治疗在脑卒中的预防上具有重要意义,因此,本节将着重予以介绍。 动脉粥样硬化所致的颈动脉狭窄多见于中、老年人,常伴存着多种心血管危险因素。头臂型大动脉炎造成的颈动脉狭窄多见于青少年,尤其是青年女性。损伤或放射引起的颈动脉狭窄,发病前有相应的损伤或接受放射照射的病史。 临床上依据颈动脉狭窄是否产生脑缺血症状,分为有症状性和无症状性两大类。 有症状性颈动脉狭窄 脑部缺血症状:可有耳鸣、眩晕、黑矇、视物模糊、头昏、头痛、失眠、记忆力减退、嗜睡、多梦等症状。眼部缺血表现为视力下降、偏盲、复视等。 TIA 局部的神经功能一过性丧失,临床表现为一侧肢体感觉或运动功能短暂障碍,一过性单眼失明或失语等,一般仅持续数分钟,发病后24h内完全恢复。影像学检查无局灶性病变。 缺血性脑卒中:常见临床症状有一侧肢体感觉障碍、偏瘫、失语、脑神经损伤,严重者出现昏迷等,并具有相应的神经系统的体征和影像学特征。 无症状性颈动脉狭窄许多颈动脉狭窄患者临床上无任何神经系统的症状和体征。有时仅在体格检查时发现颈动脉搏动减弱或消失,颈根部或颈动脉行经处闻及血管杂音。无症状性颈动脉狭窄,尤其是重度狭窄或斑块溃疡被公认为“高危病变”,越来越受到重视。 实验室检查 目前尚未查到相关资料。 其他辅助检查 多普勒-超声检查 多普勒-超声检查是将多普勒血流测定和B超的实时成像有机地结合起来,为目前首选的无创性颈动脉检查手段,具有简便、安全和费用低廉的特点。它不仅可显示颈动脉的解剖图像,进行斑块形态学检查,如区分斑块内出血和斑块溃疡,而且还可显示动脉血流量、流速、血流方向及动脉内血栓。诊断颈动脉狭窄程度的准确性在95%以上,多普勒-超声检查已被广泛地应用于颈动脉狭窄病变的筛选和随访中。 超声检查的不足之处包括:不能检查颅内颈内动脉的病变;检查结果易受操作人员技术水平的影响。 磁共振血管造影 磁共振血管造影(magnetic resonance angiography,MRA)是一种无创性的血管成像技术,能清晰地显示颈动脉及其分支的三维形态和结构,并且能够重建颅内动脉影像。颈部血管有着直线型的轮廓,是特别适合于MRA检查的部位。MRA可以准确地显示血栓斑块,有无夹层动脉瘤及颅内动脉的情况,对诊断和确定方案极有帮助。 MRA突出缺点是缓慢的血流或复杂的血流常会造成信号缺失,夸大狭窄度。在显示硬化斑块方面亦有一定局限性。对体内有金属潴留物(如金属支架、起搏器或金属假体等)的患者属MRA禁忌。" CT血管造影 CT血管造影(CT angiography,CTA)是在螺旋CT基础 上发展起来的一种非损伤性血管造影技术。方法是经血管注射对比剂,当循环血中或靶血管内对比剂浓度达到最高峰期间进行容积扫描,然后再行处理,获得数字化的立体影像。颅外段颈动脉适宜CTA检查,主要原因是颈部动脉走向垂直于CT断面,从而避免螺旋CT扫描时对于水平走向的血管分辨力相对不足的缺点。CTA的优点能直接显示钙化斑块。目前三维血管重建一般采用表面遮盖显示法(surface shaded display,SSD),最大密度投影法(maximum intensity projection MIP)。MIP重建图像可获得类似血管造影的图像,并能显示钙化和附壁血栓,但三维空间关系显示不及SDD。但SDD不能直接显示密度差异CTA技术已在诊断颈动脉狭窄得到较多应用,但该技术尚不够成熟,需要进一步积累经验加以完善。 数字减影血管造影 目前虽然非创伤性影像学手段已越来越广泛地应用颈部动脉病变的诊断,但每种方法都有肯定的优缺点。高分辨率的MRA、CTA、多普勒-超声成像对初诊、随访等具有重要的价值。虽然血管造影不再是普查、初诊和随访的方法,但在精确评价病变和确定治疗方案上,数字减影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)仍是诊断颈动脉狭窄的“金标准”。颈动脉狭窄的DSA检查应包括主动脉弓造影、双侧颈总动脉选择性造影、颅内段颈动脉选择性造影、双侧的椎动脉选择性造影及基底动脉选择性造影。DSA可以详细地了解病变的部位、范围和程度以及侧支形成情况;帮助确定病变的性质如溃疡、钙化病变和血栓形成等;了解并存血管病变如动脉瘤、血管畸形等。动脉造影能为手术和介入治疗提供最有价值的影像学依据。 动脉造影为创伤性检查手段,且费用昂贵,文献报道有0.3%~7%并发症的发生率。主要的并发症有脑血管痉挛、斑块的脱落造成脑卒中、脑栓塞和造影剂过敏。肾功能损害、血管损伤及穿刺部位血肿、假性动脉瘤等。 颈动脉狭窄度的测定方法 尽管超声、计算机X射线断层成像(computerized tomography,CT)、磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)等无创性检查在颈动脉狭窄诊断中的作用日益提高,但目前动脉造影仍是诊断颈动脉狭窄的“金标准”。颈动脉狭窄程度的判定依据动脉造影结果。不同研究部门采用了不同的测量方法,国际上常用的测定方法有2种,即北美症状性颈动脉内膜切除术试验协作组(North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators ,NASCET)标准和欧洲颈动脉外科试验协作组(European Carotid Surgery Trial collaborators Group,ECST)标准(图1)。 NASCET狭窄度= (1-颈内动脉最窄处血流宽度/狭窄病变远端正常颈内动脉内径)×100% ECST狭窄度=(1-颈内动脉最窄处血流宽度/颈内动脉膨大处模拟内径)×100% 上述两种方法都将颈内动脉狭窄程度分为4级: 轻度狭窄,动脉内径缩小<30%; 中度狭窄,动脉内径缩小30%~69%; 重度狭窄,动脉内径缩小70%~99%; 完全闭塞。 颈动脉狭窄的治疗目的在于改善脑供血,纠正或缓解脑缺血的症状;预防TIA和缺血性卒中的发生。依据颈动脉狭窄的程度和患者的症状进行治疗,包括内科治疗、外科治疗和介入治疗。 内科治疗 内科保守治疗的目的是减轻脑缺血的症状,降低脑卒中的危险,很好地控制现患的疾病,如高血压、糖尿病、高脂血症及冠心病等。内科保守治疗包括以下几个方面: 降低体重。 戒烟。 限制酒精消耗。 抗血小板聚集治疗:许多随机的、前瞻性多中心的大型临床试验已证实,抗血小板聚集的药物可以显著降低脑缺血性疾病的发生率,临床上常用的药物为阿司匹林、噻氯匹定(ticlopidine,商品名抵克力得)等。 改善脑缺血的症状。 定期的超声检查,动态监测病情的变化。 外科手术治疗 颈动脉狭窄外科治疗目的是预防脑卒中的发生,其次是预防和减缓TIA的发作。标准的手术方式为颈动脉内膜切除术(carotid endarterectomy,CE)。 颈动脉内膜切除术于1954年开始实施,最初的一些尝试显示效果不佳,随着技术的不断改进,其并发症越来越少,到20世纪80年代中期美国每年约有10万人接受CE手术。20世纪90年代初,几项大规模、多中心的临床试验相继报道,对CE的有效性和安全性进行了客观评价,其中的3个最具影响力的试验分别为ECST、NASCET和无症状颈动脉粥样硬化研究(Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study,ACAS)。ECST和NASCET的研究对象均为症状性重度颈动脉狭窄患者,两个试验的结论一致: CE治疗对有症状的颈动脉狭窄疗效优于内科药物疗法,颈动脉狭窄度为70%~99%的行CE,患者明显获益; 狭窄度为0%~29%的患者3年内发生卒中的可能性很小,CE的危险性远远超过获益,不宜行CE; 狭窄度为30%~69%的患者初步认为不宜行CE,但有待进一步验证。ACAS对无症状颈动脉粥样硬化患者随机分组行CE和药物治疗,结果表明,颈动脉狭窄程度≥60%的患者,两组的累计卒中和死亡率分别为5.1%和11.0%,CE的效果远优于药物治疗。一般认为无症状性颈动脉狭窄≥60%者可行CE,有的学者认为由于无症状患者脑血管事件发生率低,可待狭窄≥80%时再行手术。 CE的并发症包括围术期的脑卒中和死亡;还有脑神经损伤、伤口血肿感染、术后高血压、术后高灌注综合征等;心肌梗死、低血压的发生率很低。 介入治疗 颈动脉经皮腔内血管成形术 经皮腔内血管成形术(percutaneous transluminal angioplasty,PTA)是一种比较成熟的血管再通技术,它主要通过充盈球囊对狭窄段血管由内向外挤压,使血管壁发生断裂损伤而达到扩张目的。该技术目前已广泛应用于全身各处血管疾病,如肾动脉、髂动脉、冠状动脉等。相对于其他血管疾病,PTA在颈动脉狭窄应用进展较慢,一是因为技术原因如PTA的操作途径较复杂,另一方面担心并发症如血管破裂、栓子脱落造成脑梗死等。自20世纪八十年代后期颈动脉PTA开始应用于临床中,PTA正逐渐地成为CE的替代疗法。 PTA的主要并发症为术后的再狭窄,尚无大宗的文献报道,综合文献分析,再狭窄发生率为5.0%~16.0%,这种再狭窄的病理改变是光滑的纤维性内膜增生,不易产生栓子,再狭窄后可重复进行PTA。PTA另外的并发症还有栓子脱落造成的TIA和脑卒中、血管痉挛、血管内膜撕裂、动脉夹层及血肿形成等。 颈动脉支架成形植入术 PTA治疗血管狭窄虽然取得了一定的效果,但仍存在术中内膜撕裂、术后血管弹性回缩及再狭窄等问题,其原因为: 对于偏心性斑块,球囊支撑作用只是在偏心性斑块对侧动脉壁,因此充盈球囊不能撕裂偏心性斑块,结果去除充盈球囊后受扩张段血管会发生弹性回缩; 单纯球囊扩张的再狭窄率高,早期是弹性回缩所致,后期则是粥样硬化进一步发展的结果; 对于严重环状钙化性斑块,扩张需要较高的压力,易形成动脉夹层。而颈动脉支架的植入可以覆盖并紧贴受治疗段血管壁,封闭球囊扩张引起的夹层,限制动脉与循环血液内引起内膜增生的物质接触,因而提高疗效,降低再狭窄的发生率。 颈动脉支架成形术的适应证1998年美国心脏病学会提出了如下的颈动脉狭窄处理原则,可供颈动脉支架植入术参考: 颈动脉狭窄(70%~99%)伴狭窄同侧症状者,有CE适应证; 颈动脉狭窄(30%~69%)伴狭窄同侧脑缺血症状者,可考虑CE治疗,但尚未证明有益; 颈动脉狭窄(0%~29%)伴狭窄同侧症状者,CE治疗无益;④对于无症状性颈动脉狭窄(60%~99%),CE有益。 目前,颈动脉支架植入术技术成功率大于98%,并发症发生率为2%~6%,死亡率<1%,说明颈动脉支架植入术治疗颈动脉狭窄可能是安全、有效的。但颈内动脉支架植入术的临床疗效不仅要看即刻疗效、并发症发生率,还要看远期疗效,才能确定支架植入术在治疗颈动脉疾病中的价值。目前几个颈动脉支架植入术与CE治疗颈动脉狭窄的多中心、随机、前瞻性的临床对照试验正在进行中,可望不久即可得到更加明确的结论。 颈动脉支架植入术的并发症:术后再狭窄率<5%;支架变形、塌陷、移位的发生率较低;其他并发症如血管痉挛、脑卒中、血肿形成等和PTA相似。 另外,近年来为了降低颈动脉支架植入术中的栓子脱落造成的TIA、脑栓塞的发生率,提高手术安全性,术中的脑保护装置已开始应用于临床。该装置可以防止操作过程中血管壁上脱落的碎屑随血流进入颅内,降低术中脑栓塞的发生率,其远期疗效尚需进一步证实。 PTA、颈动脉支架植入术和CE的比较 CE的有效性已被几个大的临床试验证明,但它也有一定的局限性: 有些患者需全身麻醉,很多病人不能耐受手术; 手术仅适用于局限于颅外段颈动脉的病变; 手术有一定的并发症。 PTA和颈动脉支架植入术相对CE有下列优势:不需全麻,部分有严重并发病的患者亦可耐受;病变可不局限于颅外段颈动脉;创伤小,手术时间短;可同时对颈动脉、椎动脉、冠状动脉进行治疗。 PTA和颈动脉支架植入术也存在一些问题:尽管改善了狭窄,但未消除潜在的栓子来源;多数颈动脉PTA和支架成形植入术的报道规模较小,随访时间较短,长期效果有待于随机、大规模的临床试验进一步验证。 总之,三种治疗方法各有优缺点,应当进一步研究以丰富颈动脉狭窄疾病的治疗手段。
近期有一个患者向我咨询,她是视神经脊髓炎(NMOSD)患者,在我院做完自体干细胞移植,是否仍需要继续服用激素与免疫抑制剂?其实,这方面的经验不多,毕竟NMOSD患者做自体干细胞移植的很少。幸运的是,近期有一项美国一家著名医院的研究发表,解读一下。他山之石可以攻玉。本研究共纳入13例NMOSD患者,其中一人合并系统性红斑狼疮(SLE),在移植后10个月时死亡。因此后续研究排除合并SLE的患者。一共12人接受移植,并完成随访。我们从这篇文章中得出信息如下:12个患者,11个女性1个男性,平均年龄42岁。所有患者在移植之后,不再服用激素与免疫抑制剂。平均随访时间57个月,接近5年。11人随访大于5年,其中9人即80%没有复发,而且运动功能在第五年的时候明显改善,EDSS评分下降,NRS评分升高。12人中,有两人在移植前与移植后AQP4抗体均阳性,这两例患者分别在移植后2年与1.5年后复发。这表明,如果移植后抗体仍阳性,2年内复发的风险高。12人中,有两人在移植后6个月复查AQP4抗体均转阴性,但是分别在移植后第四年与第二年抗体转阳性,然而可喜的是,这两例5年都没有复发。这表明,如果移植后抗体转阴,即使两年后转阳性,其5年复发的风险仍然非常低。因此,根据这个研究,移植后停用激素与免疫抑制剂是可行的,但是对于移植后抗体仍阳性的患者,仍需密切观察,其在2年内复发的风险较高。再回到我这个患者,她在21岁时诊断“多发性硬化”,接受自体干细胞移植,直到16年后才第二次复发,此时查血清AQP4抗体阳性,再次接受自体干细胞移植,期间挺过严重的感染,但患者挺过来了。目前没有服用激素与免疫抑制剂,建议患者复查血清AQP4,如果抗体阳性,需密切观察,定期随访。Burt RK. Autologous nonmyeloablative hematopoietic stem cell transplantation for neuromyelitis optica. Neurology. 2019 Oct 29
自发性脊髓梗死(SCI)是一种罕见的严重致残疾病,约占所有卒中的1%,最可能的机制是特发性动脉粥样硬化(68%),椎动脉夹层仅占3%。脊髓血供更加丰富,包括两条脊髓后动脉和更广泛的侧支网络,自发性椎动脉夹层很少影响脊髓,即使影响,也总是累及脊髓前动脉。本文报告一例由椎动脉夹层引起的长节段后部脊髓梗死患者。 24岁男性,4天前突发左侧肢体麻木乏力,伴颈部疼痛和泌尿功能障碍,次日症状加重,无法行走,右侧肢体出现麻木和瘫痪。6个月前得过水痘,无外伤史。神经系统检查显示左侧面部和右侧肢体触觉减弱,左肢振动觉减弱,左侧肢体肌力3级,右侧肢体肌力4级,双侧巴宾斯基征阳性。 脊柱核磁(MRI)显示C1-C5脊髓水平出现高信号病灶,位于颈髓左后外侧柱,甚至中央管周围区域(图1A)。尽管左椎动脉直径较小(类似于椎动脉发育不良),但MRA没有左椎动脉狭窄的证据(图1B,黄色箭头)。然而,头颈部血管壁磁共振成像显示左椎动脉V3段长节段夹层的典型特征,伴有壁间血肿和残余腔(图1C)。患者接受口服阿司匹林100mgqd和阿托伐他汀40mgqd治疗。住院一周后,患者出院。出院时,感觉迟钝已经缓解,但肌力仍然和以前一样。 (A)矢状T2和轴向DWI显示C1-C5水平急性脊髓梗死,影响左后外侧柱,甚至脊髓中央管周围区域。(B)MRA显示左椎动脉直径较小(类似于椎动脉发育不良),没有狭窄或夹层的证据(黄色箭头)。(C)高清血管壁核磁:轴位图像显示左椎动脉的壁间血肿(白色箭头)和残余管腔(黄色箭头)。椎动脉的夹层很少影响脊髓,脊髓后动脉的受累更是少见。本病例报告提供了几个独特的临床见解。首先,在没有明确病因的情况下,在后部脊髓梗死患者应考虑椎动脉夹层。其次,高清血管壁核磁显示出对壁内血肿的显著敏感性,优于CTA或MRA,特别是在区分椎动脉夹层和发育异常。当在其他血管图像上未检测到特征性内膜瓣和双腔征时,这种优势尤其明显。早期诊断和识别SCI的病因至关重要,特别是对于需要紧急治疗的年轻患者。该病例有助于更好地了解自发性SCI,有助于早期和无创识别 SCI 的病因。
一名47岁男性,因“腹胀、黑便2个月”到内科就诊,既往身体健康,无饮酒,也没有服用任何药物或补充剂。体格检查显示腹水、脚肿、女性乳房发育、体位性震颤和轻度认知障碍。在体检过程中,在两个角膜中均观察到色
18岁泰国女性,因“进行性和弥漫性头痛3周”就诊。既往体健。颈部和眼部运动时疼痛加剧,伴有轻度发热、恶心和呕吐。神经系统检查显示颈项强直,而其他全身和神经系统评估未发现明显异常。增强头颅CT未见异常(图1A)。第一次脑脊液(CSF)检查:白细胞128 个(WBC),其中 57% 是多形核(PMN)细胞,生化显示葡萄糖水平为34mg/dL;而血糖为242mg/dL,脑脊液蛋白水平为 80mg/dL。HIV检测阴性。常规脑脊液培养和细菌微生物学检测结果为阴性。未进行脑脊液结核分枝杆菌(TB)检测。因此,考虑诊断细菌性脑膜炎,静脉给予头孢曲松治疗。然而,治疗一个月,症状没有改善,有必要进一步检查。首次增强CT显示正常结果,未显示软脑膜增强的证据(A)。第二次CT扫描,显示沿左外侧裂和基底池(B)的局灶性软脑膜受累。在停止激素治疗2周后,在磁共振成像(MRI)上FLAIR轴向成像显示影响左额颞白质和左侧外囊(C)的广泛病灶周围水肿。轴向和冠状对比增强T1加权图像显示左额颞叶出现肥皂泡脓肿,伴有蝶鞍上池、垂体柄、垂体上表面和左外侧裂(D,E)的软脑膜明显增厚。在轴向DWI(F)上观察到的限制扩散证实了这些发现。再次进行头颅CT检查,显示沿左侧外侧裂和基底池的局灶性软脑膜受累(图1B)。而且,再次腰穿确认细胞增多,主要由 PMN(WBC551 个细胞/μL 和 PMN73%)组成。此外,观察到脑脊液蛋白水平升高(148mg/dL)和脑脊液葡萄糖水平降低(25mg/dL;血糖120mg/dL)。PCR线探针法检测结核病复合物阳性,结核培养结果确认为阳性,无耐药性。胸部CT扫描显示左上肺浸润。因此,患者被诊断为肺结核和结核性脑膜炎,药物治疗方案包括异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇,以及16mg/天的静脉注射地塞米松,持续 2 周。遵循该方案后,患者的头痛症状有所改善。然而,随着激素停用,患者出现视力模糊和头痛加重。激素停用2周后,患者接受头颅MR检查,显示左额颞叶存在多个肥皂泡样脓肿,同时鞍上池、垂体柄、垂体上表面和左外侧裂的软脑膜明显增厚。此外,观察到左颞叶病灶周围水肿高达1.4×1.8cm(图1C-F)。脑部MRI后进行的第三次腰穿表明高开放压力(500mmH2O)伴淋巴细胞增多(WBC114 个细胞/μL,淋巴细胞为81%)、蛋白水平升高(186mg/dL)和低脑脊液葡萄糖水平(32mg/dL 和血糖 90mg/dL)。患者在结核性脑膜炎治疗期间被诊断为矛盾反应。为缓解颅内压过高,行腰椎引流,皮质类固醇剂量恢复为地塞米松8mg/天。治疗干预后,患者的症状有所改善,随即移除腰椎引流管。维持抗结核药物,同时继续使用皮质类固醇2个月。治疗后3个月,复查头颅MRI显示脓肿大小减小(图中未显示)。尽管抗结核治疗后初步改善,患者的矛盾反应表现为已有结核病变加重或出现新结核病变。这些反应源于抗结核药物引发的对受影响脑组织中分枝杆菌抗原的过度炎症反应。临床或放射学恶化可能错误地提示耐药性或治疗失败,导致其他诊断。诊断线索包括临床表现、神经影像学异常和CSF组成的特异性改变,例如淋巴细胞增多、转变为多形核为主或蛋白水平升高。用免疫调节药物高剂量皮质类固醇治疗,目前被认为是矛盾反应患者中最受欢迎的治疗方法。尽管矛盾反应可表现为多种症状,但与诊断为HIV感染的患者相比,未感染HIV的患者最明显地观察到中枢神经系统受累。这些反应的诊断带来了重大挑战,需要怀疑驱动的方法(Thediagnosisofthesereactionsposessignificantchallengesandrequiresasuspicion-drivenapproach)。原文出处TuberculousMeningitiswiththeSoapBubbleAppearanceAbscessFormationResultingfromaParadoxicalReactionduringTreatmentinanImmunocompetentHostPriabpratJansemMD,NoppachaiSiranartMD,ThanakitPongpitakmethaMD,PrakitAnukoolwittayaMDAnnalsofNeurology.Firstpublished:07August2023https://doi.org/10.1002/ana.26759
71岁女性,在椎管内麻醉下进行膝关节置换手术,术后9小时出现截瘫、腱反射消失、胸9损伤平面。脊髓核磁检查显示硬膜内和硬膜外气体,称为椎管积气(图A)。硬膜外腔和硬膜内腔中的空气导致椎管狭窄(图B)和神经根堆聚(rootclumping)(图C,编者注:文中指左侧神经根移位至右侧)。患者立即开始接受高流量氧气治疗,然后转移到高压氧舱接受治疗。神经功能缺损好转,CT扫描(图D)显示椎管积气重新分布。脊柱核磁矢状位T2TSE序列显示椎管内气体聚集(A,箭头)。轴位T2TSE序列显示导致硬膜外积气导致椎管狭窄(B)和硬膜内积气导致神经根堆聚在一起(rootclumping)(C)。脊柱CT矢状位(D)显示气体聚集重新分布直达颈1水平。椎管积气是脊髓麻醉或脊髓和硬膜外联合麻醉的并发症,通发生于在置管过程中采用阻力丧失(lossofresistance)技术注入空气识别硬膜外腔时。脊柱退行性变或既往脊柱手术病史可能诱发这种并发症。90%椎管积气没有症状。如果出现症状,则可归因于脊髓或神经根受压导致的神经功能缺损。治疗选择包括氧疗,或无症状或轻症患者住院观察。
背部(A)、肩部(B)和胸部有粉红色和紫罗兰色丘疹和结节。轴向 T1 增强MRI 脑序列显示:左侧面部(C)和前庭蜗神经复合体的线性增强; 右侧Meckel腔三叉神经增强(D);T11水平的软脑膜增强(E); 马尾神经根增强(F),均指向弥漫性、斑片状软脑膜疾病。61岁男性,因“体位性头痛、视力模糊、早饱和体重减轻一个月”就诊,吸烟史每年47包。神经系统检查显示双侧视乳头水肿,其他方面无明显异常。腰椎穿刺开放压力400mmH2O,葡萄糖27mg/dL、蛋白48mg/dL、5个红细胞、8个白细胞和非典型角蛋白阳性细胞。皮肤检查显示多发结节,其在症状发生前一周出现(图A和B)。核磁检查显示面神经(图,C)和前庭蜗神经复合体(图,D)、三叉神经(图,E)、斑片状脊髓软脑膜和马尾神经根(图,F)均强化。皮损活检和脑脊液细胞学检查均显示印戒细胞癌。其后,消化内镜检查显示原发性胃细胞腺癌。软脑膜癌很少见,仅发生于0.14%-0.24%的胃癌。此外,胃癌的皮肤和并发软脑膜扩散极为罕见。该病例强调了一般体格检查与不明确的神经系统表现之间的相关性,尤其是在考虑可能的软脑膜疾病时。
体检发现颈动脉斑块,是不血管就堵了 “医生,说我血管有斑块,是不是要脑梗了啊?“ “医生,我颈动脉的斑块能不能吃点药就消掉啊?有人说可以开刀把斑块剥掉是不是真的啊?” 这好像是很多四十岁以上人群,在